segunda-feira, 12 de novembro de 2012

A fratura da base do crânio

Segue a discussão do caso clínico de Maria, postado em nossa página no facebook. Confira o caso antes: http://www.facebook.com/mindasks.
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Maria sofreu um traumatismo cranioencefálico. Esse diagnóstico se deve basicamente a dois dados fundamentais na estória de Maria: os ferimentos craniofaciais e a perda de consciência. Esta sugere o acometimento funcional do encéfalo e estende o diagnóstico para traumatismo cranioencefálico, não apenas craniano.
Durante a evolução do caso, alguns dados foram bastante sugestivos do que ocorrera, e todos levam a uma suspeita inicial: fratura da base do crânio. Por definição, ela ocorre quando há fratura das partes basais dos ossos temporal, frontal e occipital, como também fraturas do etmóide e esfenóide. Esse tipo de fratura é raramente visto com clareza nas radiografias simples de crânio e o melhor exame é a tomografia craniana com janela óssea, altamente sensível. Quase sempre não há indicação de tratamento cirúrgico, mas algumas complicações decorrentes podem exigi-lo.

                        http://dicasderadiologia.com.br/site/2011/05/crnio/
  
Maria, à primeira inspeção clínica, já apresentava um sinal típico: o Sinal do guaxinim, que nada mais é que equimoses (acúmulo de sangue) periorbitárias, causando inchaço e dificultando a abertura dos olhos (Dica 1). Outros sinais apresentados por Maria compatíveis com fratura basal foram uma hemorragia proveniente do conduto auditivo, provavelmente secundária à hemotímpano, com laceração associada desta membrana que permitindo a exteriorização do sangue, e também o desenvolvimento de uma fístula liquórica nasal, isto é, eliminação de líquor através da fratura, associada a ruptura das meninges, mais aderidas nessas regiões (Dica 2).
Alguns outros sinais podem estar presentes, como equimose mastóidea ou se preferir, retroauricular, que configura o Sinal de Battle ou, ainda, lesões de diversos nervos cranianos que mantêm íntimas relações com os ossos supracitados: lesão do nervo facial ou auditivo (osso temporal), lesão do nervo olfatório por fratura ou arrancamento deste na lâmina crivosa (osso etmóide), lesão do nervo óptico no canal óptico (osso esfenóide) e lesão do nervo abducente em fraturas que envolvem o clivus (fusão dos ossos occipital e esfenóide). Cada uma dessas lesões cursa com os sintomas disfuncionais dos respectivos nervos.

Sinal do guaxinim

Sinal de Battle

Outra complicação possível é a entrada de ar para dentro do crânio, o pneumoencéfalo, por vezes comprimindo de maneira significativa estruturas encefálicas, sendo então necessária uma intervenção cirúrgica precoce. Não foi o caso de Maria. Vítima de acidente motociclístico, traumatismo cranioencefálico e suas complicações, Maria aumentou ainda mais as estatísticas: estudo deste ano revela que o Brasil é o segundo país do mundo em vítimas fatais em acidentes envolvendo motocicletas. Só perde para o vizinho Paraguai. Tudo bem que nossa paciente chegou estável ao hospital, até melhorando num primeiro momento. Mas logo seu quadro clínico se deteriorou em função de uma das complicações mais temidas das fraturas da base craniana que cursam com fístula liquórica. Maria faleceu de meningite bacteriana aguda (Última dica).
Caberia aqui uma extensa matéria sobre as meningites, o que não é objetivo deste artigo. Podemos, no entanto, enriquecer a nossa estória discursando um pouco sobre o quadro clínico das meningites bacterianas agudas e como o diagnóstico presuntivo de Maria poderia ter sido feito. São três as síndromes principais que ocorrem: Síndrome de hipertensão intracraniana, na qual se observa fortes dores de cabeça, vômitos e confusão mental, Síndrome toxêmica, aqui se observa febre alta, mal-estar e agitação psicomotora e a Síndrome de irritação meníngea, contemplada pelos clássicos sinais de Brudzinski (Maria, deitada, fletia ligeiramente ambos os joelhos quando o médico lhe fletia a cabeça), Kernig, rigidez nucal e desconforto lombar. A presença de duas dessas síndromes sugere fortemente o diagnóstico de meningite bacteriana aguda (Dica 3) .
Bom, concluímos assim o terceiro caso clínico. Pena que o desfecho não foi favorável. Serviu para ilustrar que, eventualmente, um quadro aparentemente benigno pode esconder tristes armadilhas diagnósticas. Para minimizá-las, continuamos acreditando no conhecimento e na troca de experiências.

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